La decisione se innestare la mascella gravemente atrofica o adottare l’approccio alternativo senza innesto, utilizzando impianti zigomatici, può ridursi alla risposta alla seguente domanda: “La ricostruzione chirurgica o protesica di un difetto chirurgico è più prevedibile utilizzando una tecnica o l’altra? “
Ci sono essenzialmente due applicazioni per l’impianto zigomatico. Il primo è il concetto tradizionale di zigoma, che prevede il posizionamento di un impianto zigomatico in ciascun quadrante posteriore insieme a due o quattro impianti assiali nella premascella. I pazienti di questo gruppo hanno osso residuo solo nell’area premascellare (zona 1) e mancano dell’osso nelle regioni premolari e molari (zone 2 e 3, rispettivamente). La seconda applicazione è il concetto di zigomo quadruplo, in cui due impianti zigomatici vengono posizionati bilateralmente in ciascuna delle ossa zigomatiche del paziente. Ai pazienti di questa categoria manca l’intero osso alveolare mascellare in tutte e tre le zone.
Per i pazienti che presentano uno di questi modelli di riassorbimento mascellare, il posizionamento di impianti zigomatici e il carico immediato con una protesi ibrida supportata da impianti può essere facilmente eseguito in un unico appuntamento chirurgico. La porzione rosa della protesi ibrida funge da “ricostruzione protesica” del difetto chirurgico. L’approccio alternativo all’utilizzo del concetto di zigoma è l’innesto del seno mascellare, ovvero la procedura di rialzo del seno. Questa procedura riguarda solo l’osso mancante nella mascella posteriore e non l’osso mancante nella premascella. Un approccio alternativo al concetto di quad zigoma (in caso di riassorbimento alveolare mascellare totale) è l’innesto a “ferro di cavallo di Bränemark” utilizzando osso iliaco autologo per ricostruire il riassorbimento verticale, orizzontale e posteriore della mascella.
Una conoscenza approfondita della biologia ossea è essenziale per una prognosi prevedibile quando si effettuano innesti o si utilizzano impianti zigomatici. I medici devono comprendere le fasi di rimodellamento osseo, compresi i cambiamenti che si verificano durante le fasi anaboliche e cataboliche del rimodellamento osseo.
Le procedure di innesto sono state inizialmente sviluppate da chirurghi orali e maxillo-facciali che hanno prelevato l’osso iliaco del paziente, considerato il gold standard, come innesto del donatore. Un innesto osseo autogeno “vivente” ha proprietà osteogeniche, osteoinduttive e osteoconduttive. Oggi, queste procedure di innesto sono state in gran parte sostituite dal posizionamento di allotrapianto “morto” (donatore umano) e xenotrapianto (donatore animale), che hanno principalmente proprietà osteoconduttive. Richiedono un sostanziale ricambio osseo prima di essere riassorbiti e sostituiti da osso maturo “vivo”.
Il tempo necessario per la maturazione dell’osso e del coagulo di sangue per diventare osso primario/tessuto/immaturo (3 mesi), seguito poi dal primo “turnover” osseo (durante i mesi quattro, cinque e sei) in osso secondario/laminare/maturo , è considerevole. In molti casi, gli alloinnesti si riassorbono prima della maturazione nell’osso. Gli xenotrapianti possono rimanere per anni perché il riassorbimento e la sostituzione dello xenotrapianto da parte dell’ospite è estremamente lento. Questo lento processo è vantaggioso per supportare la sottile placca buccale in una procedura di impianto immediato nella zona estetica, ma non necessariamente quando si ricostruisce la mascella gravemente riassorbita.
La comprensione da parte del chirurgo dei carichi biomeccanici posti sull’impianto zigomatico e dell’osso di supporto durante la funzione è fondamentale per il successo dell’impianto. Molteplici revisioni sistematiche hanno mostrato che le percentuali di successo a lungo termine dell’impianto zigomatico sono superiori al 97,5%. 1 Questo è simile al tasso di successo a lungo termine riportato utilizzando impianti assiali nell’osso nativo dei pazienti. Tuttavia, il successo degli innesti con posizionamento ritardato dell’impianto in questo gruppo di pazienti gravemente atrofico non è chiaro in letteratura. La percentuale di successo dei materiali da innesto alternativi all’osso autologo è scarsamente riportata e difficile da valutare. Il successo degli impianti inseriti in questi tipi di materiali da innesto è ancora meno chiaro in letteratura.
L’approccio senza innesto che utilizza impianti zigomatici può essere più facilmente accettato dai pazienti poiché è possibile il posizionamento immediato degli impianti in un’unica procedura. Tempi di trattamento più brevi, l’eliminazione della necessità del paziente di dipendere da una protesi mobile provvisoria potenzialmente scarsamente adattabile e costi inferiori (rispetto alle procedure di innesto in più fasi) sono ragioni per una favorevole accettazione del trattamento dell’approccio senza innesto.
