IMPIANTI ZIGOMATICI
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Approccio computerizzato per il posizionamento di impianti zigomatici: nuovo protocollo e guida chirurgica

Astratto

Scopo: questo studio introduce un nuovo protocollo per il posizionamento di impianti zigomatici che utilizza la pianificazione prechirurgica con tecnologie diagnostiche di tomografia computerizzata (TC)/cone-beam (CB) TC tridimensionale (3D) e stampa 3D avanzata attraverso lo sviluppo di un intervento chirurgico specifico guida. Materiali e metodi:Il protocollo si è basato su una TC/CBCT ad ampio campo visivo per una valutazione accurata dell’arco mascellare per pianificare i siti dei recettori dell’impianto zigomatico. Le guide chirurgiche derivate da CT/CBCT di un nuovo design sono state quindi fabbricate utilizzando la tecnologia di stampa 3D. Una replica esatta dell’intera mascella e dell’osso zigomatico è stata quindi fabbricata in dimensioni reali del modello in scala per consentire una simulazione dell’operazione utilizzando repliche di impianti da utilizzare durante l’intervento chirurgico. È stata fornita anche una guida per la fenestrazione del seno come parte della mascherina chirurgica. Quattro pazienti hanno ricevuto un totale di 10 impianti zigomatici tutti inseriti dallo stesso chirurgo. Risultati:Le posizioni preoperatorie degli impianti zigomatici sono state confrontate con le posizioni postoperatorie degli impianti unendo i set di dati della scansione TC pre e postoperatoria. Il grado di accuratezza della sovrapposizione è stato misurato utilizzando un software sofisticato. Per ogni impianto sono state determinate le deviazioni apicali, coronali e angolari. Le deviazioni dal progetto computerizzato alle posizioni reali dell’impianto variavano da 2 mm a 3 mm con deviazioni angolari comprese tra 1,88 e 4,55 gradi. Conclusioni:Il posizionamento di impianti zigomatici richiede esperienza chirurgica a causa della stretta vicinanza di strutture anatomiche vitali. Questo studio ha utilizzato metodi di sovrapposizione che hanno mostrato una corrispondenza soddisfacente tra gli impianti inseriti e il piano virtuale. Non sono state danneggiate strutture anatomiche vitali adiacenti. Il nuovo design della guida chirurgica ha consentito al chirurgo il controllo visivo del protocollo di perforazione. Il posizionamento della guida in prossimità del punto di ingresso del corpo zigomatico ha favorito il controllo delle frese fino in prossimità del punto di uscita, limitando notevolmente i problemi legati alla deviazione angolare. La riduzione degli errori e delle complicazioni è essenziale affinché gli impianti zigomatici rimangano un’alternativa di trattamento praticabile e sono incoraggiate ulteriori ricerche su un approccio guidato al loro posizionamento.

Fin dall’inizio dell’odontoiatria moderna si è cercata una soluzione per aiutare la popolazione mondiale a cui mancano uno o più denti, o per stabilizzare i denti esistenti. Le prime testimonianze dell’uso di impianti dentali per sostituire i denti mancanti è stato con la popolazione Maya (circa 600 dC) nel loro uso di frammenti di conchiglie per i denti mandibolari persi,  che erano simile in apparenza a quella dei più moderni impianti a lama sviluppati da Linkow.  Si è scoperto che un impianto di pietra era stato utilizzato nella prima cultura honduregna (intorno all’800 dC) anche nella mandibola. L’implantologia dentale ha continuato ad evolversi nel corso di centinaia di anni con diversi design e diversi livelli di successo. Dai tentativi di Greenfield intorno al 1913 con sostituzioni di radici artificiali in iridio-platino, ai fratelli Stock negli anni ’30 che imitarono l’uso degli impianti dell’anca da parte dei chirurghi ortopedici per sviluppare una vite Vitallium per ripristinare singoli denti mancanti, ricercatori e clinici in tutto il mondo hanno cercato il materiale biocompatibile ideale da utilizzare per via intraorale. I progetti di impianti dentali sono stati abbondanti: impianti a forma di spirale, impianti a spirale a doppia elica con filettature nell’osso (endossei), impianti sottoperiostali che si trovavano sopra l’osso, impianti a lama piatta che erano incastrati nell’osso, impianti che usava l’osso del ramo come supporto e impianti transossei (impianti di base) per mandibole gravemente atrofiche.

Non è stato fino a quando il Dr. Per-Ingvar Brånemark ha notato l’adesione dell’osso al titanio puro, un concetto ora noto come “osteointegrazione”, che il design e la scelta del biomateriale di un impianto dentale che potrebbe effettivamente “legarsi” all’osso ospite è stato completamente realizzato. Il successo di Brånemark tra la metà e la fine degli anni ’60 con un impianto dentale endosseo esterno in titanio puro a due pezzi è stato notato in tutto il mondo.  Seguirono molti nuovi design nel tentativo di migliorare i risultati a lungo termine per i pazienti che necessitavano di impianti dentali. Negli ultimi cinquant’anni il metodo di sostituzione dei denti più popolare è stato l’uso di impianti dentali endossei o radicolari.

L’innovazione è continuata tra i produttori di impianti globali che si sono sforzati di migliorare il grado di titanio utilizzato, il trattamento superficiale del metallo e la connessione dei monconi della componente transgengivale all’impianto. Altri sviluppi hanno incluso l’aggiunta di alternative protesiche per migliorare l’estetica e la funzione, tempi ridotti per l’osteointegrazione, carico immediato e protocolli chirurgici guidati.

Non tutti i pazienti sono candidati per impianti dentali a forma di radice quando c’è una carenza di volume, altezza e larghezza dell’osso. Pertanto, sono state sviluppate anche procedure ausiliarie che utilizzano l’innesto osseo e dei tessuti molli per migliorare i potenziali siti di recettori degli impianti dentali. Queste procedure includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, la scissione della cresta, l’innesto osseo a blocchi, l’innesto osseo particolato, l’aumento del seno mascellare e l’uso concomitante di membrane biologiche o emoderivati ​​autologhi. Quando i pazienti sono gravemente atrofici nell’arco mascellare, tuttavia, le procedure di innesto osseo da sole potrebbero non essere sufficienti per fornire l’ancoraggio per gli impianti radicolari convenzionali, o tali procedure potrebbero richiedere diversi interventi chirurgici sequenziali per molti mesi o addirittura anni senza una garanzia di successo risultati. Così, sono state ricercate nuove modalità di trattamento per i pazienti con osso disponibile minimo nell’arco mascellare. Ancora una volta, è stata la ricerca del professor Brånemark a fornire una soluzione.

Alla fine degli anni ’80, preoccupato che ci fossero ancora pazienti con mascellari gravemente riassorbiti non trattati, Brånemark ha ulteriormente studiato l’osso craniofacciale mascellare, concentrandosi sulla sua capacità di supportare gli impianti dentali. Ha scoperto che l’osso zigomatico ha dimostrato le qualità portanti richieste, la densità e il volume sufficiente, e successivamente ha sviluppato un protocollo per il posizionamento di impianti in questo osso. Nel 1998 Nobel Biocare ha iniziato la produzione di impianti zigomatici. Questi impianti allungati appositamente progettati sono stati inizialmente prodotti e utilizzati per la riabilitazione di pazienti oncologici che avevano subito resezioni mascellari, il che significa che non c’era altro osso disponibile per ancorare il supporto per una protesi. Una volta che la prova del concetto ha mostrato prove di successo, gli impianti zigomatici sono stati quindi utilizzati per riabilitare pazienti parzialmente e completamente edentuli con gradi avanzati di osso atrofico. Per più di 20 anni l’uso di impianti zigomatici ha dimostrato una modalità di trattamento alternativa prevedibile e sicura per la complessa ricostruzione delle ossa nella mascella mascellare, mostrando un’alta percentuale di successo. 

Protocollo chirurgico

Affinché un impianto attraversi dalla regione crestale alveolare mascellare allo zigomo, sono necessarie modifiche dei progetti di impianti esistenti a forma di radice a lunghezze estese che vanno da 30 mm a più di 50 mm. Inoltre, per ospitare impianti di lunghezza maggiore, sono necessarie nuove e più lunghe frese sequenziali per impegnare l’osso zigomatico. L’intervento chirurgico, compresa la progettazione del lembo e una sufficiente riflessione dei tessuti, richiede una conoscenza approfondita delle strutture anatomiche vitali locali, inclusi il forame e il nervo infraorbitali, la parte mediale del corpo zigomatico e l’arco zigomatico. Il protocollo chirurgico classico e originale prevedeva un accesso rettilineo al punto di ingresso nell’osso zigomatico, un percorso in cui l’impianto attraversava il seno mascellare. È stata necessaria una fenestrazione laterale della parete del seno per visualizzare e controllare la direzione delle frese. La finestratura è fondamentale per evitare di danneggiare strutture anatomiche come il pavimento orbitario, il nervo infraorbitario o il contenuto vascolare della fossa infratemporale.

Le variazioni esistenti nelle morfologie dell’osso mascellare hanno reso difficile sostenere un solo protocollo chirurgico per gli impianti zigomatici. La posizione intrasinusale degli impianti portati dallo zigomo ad un punto di ancoraggio protesico determinava una posizione intraorale spesso troppo palatale, causando disagio e problemi di linguaggio/fonetica per i pazienti. Pertanto, sono state successivamente proposte diverse modifiche al protocollo originale che collocano la connessione protesica in una posizione più centrata all’interno dell’osso della cresta alveolare.

Secondo una revisione di Chrcanovic e Abreu, sono stati identificati cinque diversi approcci chirurgici: l’approccio classico,  la tecnica dello slot del seno,  l’approccio esteriorizzato,  l’approccio mininvasivo mediante l’uso di realizzate guide di perforazione e  l’approccio del sistema di navigazione chirurgica assistita da computer.  Nel 2000 Stella e Warner hanno descritto la tecnica del sinus slot, che prevedeva il percorso degli impianti zigomatici in un solco preparato sulla superficie laterale del seno mascellare; in questo modo l’impianto è stato posizionato solo parzialmente internamente al seno e la connessione protesica ha potuto essere posizionata in una sede più favorevole. Autori successivi hanno riportato ottimi risultati utilizzando la tecnica Stella-Warner. Quindi nel 2011 Aparicio ha proposto una classificazione dei pazienti con impianto zigomatico basata sull’anatomia della mascella (cioè “ZAGA”: approccio guidato dall’anatomia zigomatica) stabilendo cinque diversi percorsi (da ZAGA 0 a ZAGA 4) per gli impianti zigomatici in relazione alla loro posizione , sia esso parzialmente o totalmente intra o extra-sinusale. 19 Pertanto, a seconda della topografia e della morfologia dell’arco mascellare, il sito recettore dell’impianto zigomatico dovrebbe essere scelto dopo un attento ed accurato studio anatomico.

Poiché l’uso di impianti zigomatici è diventato un’alternativa di trattamento accettabile, ulteriori autori hanno pubblicato su diversi approcci e protocolli riportando risultati a breve e lungo termine.  Nonostante le elevate percentuali di successo della riabilitazione implantare zigomatica, queste procedure non erano esenti da complicazioni. L’incidenza di complicanze rino-sinusali (rino-sinusite) è stata riscontrata in una popolazione significativa (fino al 37,5%) a seguito dell’inserimento di impianti zigomatici trans-sinusali. Per ridurre il rischio di sinusite mascellare, Chow et al nel 2010 hanno pubblicato una variazione della tecnica chirurgica per estendere la fenestrazione del seno, per cui l’osso frammentato rimaneva attaccato alla membrana di Schneider e l’osso frammentato veniva spinto verso l’interno del seno mascellare dopo distacco delicato e attento dalla membrana. Con questa tecnica, gli autori hanno tentato di evitare lesioni estese (lesioni) alla membrana e ridurre al minimo il rischio di comunicazioni seno-orale.

Come per il posizionamento di qualsiasi impianto dentale, l'”obiettivo” non è l’impianto stesso, ma piuttosto il restauro che sostituirà il dente. Pertanto, sebbene in origine fosse solo un approccio chirurgico, anche l’uso di impianti zigomatici dovrebbe essere guidato in modo restaurativo con l’intento di fornire un risultato sia funzionale che estetico. Boyes-Varley et al hanno utilizzato un dispositivo per valutare il miglior asse di inserimento dell’impianto zigomatico,  e recentemente Fortin ha riportato risultati positivi inserendo impianti zigomatici in corrispondenza della cresta infrazigomatica. Come proposto, la connessione protesica può essere situata in una sede più favorevole in corrispondenza del primo molare. Questi contributi alla letteratura dimostrano che oltre ai percorsi intra-sinusali del protocollo originale, possono essere utilizzate altre varianti. Gli impianti, infatti, possono essere inseriti in varie posizioni che derivano da accurate valutazioni anatomiche prechirurgiche e preprotesiche.

La valutazione anatomica prechirurgica per definire le posizioni dell’impianto zigomatico desiderate non può essere eseguita utilizzando immagini bidimensionali (2D) di radiografia panoramica o tomografia computerizzata (TC), ma richiede una vista tridimensionale (3D) dell’arco mascellare. Idealmente, la pianificazione per l’inserimento di impianti zigomatici può essere eseguita con una TC o, ancora più appropriato, uno studio di tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) e quindi analizzata con un software di pianificazione del trattamento interattivo. La sfida operativa consiste nell’eseguire un’accurata diagnostica prechirurgica per definire chiaramente il punto di ingresso, il percorso di traiettoria e il punto di uscita dell’impianto zigomatico combinato con il trasferimento di successo della pianificazione dell’impianto alla fase chirurgica, come può essere realizzato con soluzioni guidate convenzionali per impianti convenzionali .La capacità di simulare le posizioni dell’impianto sullo schermo di un computer con i dati della TC/CBCT offre ai medici una maggiore accuratezza diagnostica per la fabbricazione di guide chirurgiche derivate dalla TC. Molti sistemi di chirurgia guidata hanno ricevuto validazione scientifica per uso clinico dopo che sono stati correlati errori nelle deviazioni assiali e angolari. Queste guide statiche, siano esse “guida assistita da modello” o “guida full-template” come definito dagli autori,  prodotto miglioramenti rispetto all’intervento chirurgico “a mano libera”.

L’implantologia zigomatica, invece, differisce perché, a causa delle grandi lunghezze di questi impianti, anche piccoli errori di deviazione angolare potrebbero alterare significativamente la traiettoria e, quindi, le posizioni dell’apice, rischiando potenziali gravi complicazioni per il paziente. Inoltre, le guide chirurgiche che sono state utilizzate per il posizionamento di impianti zigomatici fabbricati allo stesso modo degli impianti di lunghezza standard non forniscono alcun controllo trans-sinusale durante l’esecuzione dell’osteotomia. Pertanto, i chirurghi spesso preferiscono eseguire la preparazione dei siti implantari con un metodo a mano libera per facilitare il controllo visivo del processo di fresatura.

Nella chirurgia implantare zigomatica eseguita a mano libera, gli studi prechirurgici sono spesso limitati per quanto riguarda l’utilizzo di software o simulazione su modelli 3D. Il chirurgo potrebbe certamente essere “ispirato” da queste valutazioni preliminari ma non ha i mezzi per trasferire con precisione queste valutazioni alla fase chirurgica intraorale; pertanto, le decisioni relative al punto di ingresso, percorso e punto di uscita degli impianti dovranno essere prese durante l’intervento. Poiché l’analisi di ogni possibile opzione richiede un approfondito studio clinico preprotesico e prechirurgico con simulazione al computer e modello stereolitografico, la scelta estemporanea effettuata direttamente durante l’intervento potrebbe non rappresentare l’opzione migliore.

In sostanza, una guida chirurgica per il posizionamento di impianti zigomatici fabbricati allo stesso modo degli impianti standard può essere considerata meno affidabile in termini di deviazione angolare, stabilità e non consente il controllo diretto delle frese. Al contrario, la chirurgia a mano libera non consente il trasferimento diretto della pianificazione implantare derivata 3D CT/CBCT alla fase chirurgica, costringendo i chirurghi a prendere troppe decisioni estemporanee basate sulla loro formazione e sulla realtà anatomica esistente.

Per aiutare nella pianificazione definitiva degli impianti zigomatici, gli autori sostengono fortemente l’uso della moderna stampa 3D per fabbricare un modello di superficie realistico, accurato e a grandezza naturale dell’osso mascellare in scala. Fino a poco tempo, tuttavia, la capacità di produrre un modello 3D da un set di dati CT/CBCT era limitata alla maggior parte dei medici a causa dei costi e della mancanza di strutture di produzione stereolitografica locali. La pianificazione protesica e chirurgica con tecnologie diagnostiche 3D CT/CBCT, software CAD CAM e fusione di set di dati, insieme ai progressi nella stampa 3D, sono fondamentali per fornire soluzioni accurate nell’implantologia zigomatica. Questo articolo, quindi, introduce un nuovo protocollo in collaborazione con lo sviluppo di un programma appositamente progettato,

Materiali e metodi

Protocollo per l’approccio computerizzato per gli impianti zigomatici

Il protocollo richiede innanzitutto la diagnosi e lo studio dell’anatomia dell’osso mascellare da un ampio campo visivo (FOV) TC o CBCT per determinare la posizione dei siti del recettore dell’impianto zigomatico utilizzando un software di pianificazione 3D. Una volta definito il piano, il set di dati consentirà la costruzione di una guida chirurgica derivata da TC/CBCT di un nuovo design, che verrà esportata come file STL (linguaggio di triangolazione standard) da fabbricare utilizzando una stereolitografia o una stampa 3D processi. Contemporaneamente, attraverso l’uso della segmentazione software, viene esportata anche una replica esatta dell’intera mascella e dell’osso zigomatico in formato STL per essere fabbricata tramite stampa 3D in dimensioni reali del modello in scala.

Il passaggio successivo, fondamentale, prevede la simulazione dell’operazione sul modello biomedico stampato in 3D utilizzando repliche esatte degli impianti da utilizzare durante l’intervento chirurgico vero e proprio. Se la simulazione ha successo e le posizioni degli impianti sono in accordo con i siti recettori pianificati, le guide chirurgiche possono essere utilizzate per l’intervento. Se si materializza una qualsiasi deviazione dal piano, l’intera procedura diagnostica deve essere ripetuta fino a quando non si ottiene una validazione con esito positivo.

Pianificazione informatica

C’erano quattro pazienti rappresentati nel presente studio, due femmine e due maschi. Le femmine avevano 53 e 57 anni e i maschi 59 e 65 anni. Tutti e quattro i pazienti erano in buona salute fisica, da ASA 1 ad ASA 2, e ciascuno presentava un arco mascellare completamente edentulo. L’esame TC/CBCT di ogni paziente doveva avere un FOV sufficientemente ampio che si estendeva dal processo alveolare inclusa almeno metà dell’orbita per evidenziare l’intero corpo dell’osso zigomatico.

I dati di imaging e comunicazioni digitali in medicina (DICOM) dalla scansione 3D vengono prima esportati dal dispositivo di imaging e quindi importati nel software di pianificazione dell’impianto. Attraverso l’utilizzo degli strumenti diagnostici all’interno del software, viene studiata l’intera anatomia mascellare per eventuali variazioni anatomiche, densità, topografia del seno mascellare, e potenziale patologia. Di conseguenza, l’osso alveolare e l’osso zigomatico vengono valutati per i siti recettoriali che possono essere più adatti per l’inserimento degli impianti zigomatici. La simulazione per il posizionamento dell’impianto viene utilizzata per definire il punto di ingresso, il percorso di traiettoria (percorso dell’impianto) e il punto di uscita degli impianti.

Come per la pianificazione implantare guidata convenzionale, non esiste una vista che contenga informazioni sufficienti per la pianificazione definitiva. Pertanto, i medici devono utilizzare entrambe le viste 3D e 2D nei vari piani spaziali, a seconda dell’applicazione software utilizzata. Questi includono obliquo coronale, assiale, panoramico, trasversale e sagittale.

Costruzione di guida zigomatica e modello stereolitografico

Come affermato in precedenza, un requisito fondamentale per questo protocollo è che un modello anatomico di superficie realistico, accurato e a grandezza naturale dell’osso mascellare su scala adeguata sia fabbricato utilizzando la tecnologia di stampa 3D con le guide chirurgiche basate sul piano 3D. È importante notare che le guide chirurgiche convenzionali a supporto osseo realizzate per gli impianti di lunghezza standard hanno diverse caratteristiche che le rendono inadatte alla chirurgia zigomatica. Gli autori hanno identificato potenziali punti deboli relativi alle tecniche computer-guidate supportate dall’osso convenzionali applicabili agli impianti zigomatici 30e presentare le seguenti quattro considerazioni: Le guide chirurgiche supportate dall’osso possono essere interessate da qualsiasi irregolarità della base di supporto sulla cresta alveolare. La superficie della cresta ossea alveolare, che fornisce supporto alla guida, è spesso limitata nell’assicurare stabilità alla guida.  Le guide chirurgiche possono inclinarsi o deviare con le frese più lunghe utilizzate, necessarie per adattarsi alle posizioni extraorali insolite necessarie per gli impianti zigomatici.  Le guide chirurgiche potrebbero ostacolare il necessario controllo intrasinusale del percorso della fresa.

Per superare questi inconvenienti i presenti autori hanno progettato una specifica e innovativa guida chirurgica per l’inserimento di impianti zigomatici che consente la visualizzazione della fenestrazione sinusale mascellare . Le guide chirurgiche presentate sono state costruite utilizzando la prototipazione rapida, la stampa 3D (Objet Eden260V, Stratasys, stratasys.com) o una tecnica stereolitografica (Materalise, materialise.com) con materiale biocompatibile (Med610, Stratasys) basata sulla pianificazione implantare computerizzata 3D dalla scansione TC/CBCT. Manicotti metallici o cilindri guida utilizzati per guidare le frese di 4 mm di altezza verticale sono stati inseriti manualmente nei fori predefiniti nella resina durante la fase di finitura della dima chirurgica.

Il protocollo chirurgico è stato adottato dal NobelZygoma sistema implantare (Nobel Biocare, nobelbiocare.com), che prevede la preparazione sequenziale dei siti dei recettori implantari utilizzando prima una fresa tonda, seguita da una fresa di diametro 2,9 mm. Per questo protocollo è stata utilizzata la fresa del diametro di 3,5 mm per il sistema Brånemark Zygoma RP (Nobel Biocare) o per gli impianti NobelZygoma 45°, mentre per gli impianti NobelZygoma 0° sono necessarie frese di diametro 4 mm e 4,4 mm. La lunghezza dell’impianto dello zigomo varia da 30 mm a 52,5 mm. Sono state costruite due o più guide chirurgiche con manicotti metallici adatti a diversi diametri di fresa. Per gli impianti NobelZygoma RP e NobelZygoma 45°, gli autori utilizzano prima la guida con manicotti per la fresa da 2,9 mm di diametro , quindi una seconda guida con manicotti adatti per una fresa da 3,5 mm di diametro. Per utilizzare la punta rotonda iniziale, è stato inserito un nuovo adattatore creato da materiale polietere etere chetone (PEEK) all’interno del manicotto da 3,5 mm. Il protocollo può quindi essere utilizzato con tutti i sistemi di impianto zigomatico attualmente in commercio.

Il perimetro della guida è appositamente studiato in modo che si estenda sulla superficie ossea laterale del seno mascellare ed abbia una sezione allungata che segue ed abbraccia il processo zigomatico. Questa forma estesa fornisce un’area di appoggio prolungata sulla superficie ossea per una migliore stabilità e accompagna la fresa fino a raggiungere il corpo zigomatico, arrivando molto vicino al punto di uscita.

Il supporto della guida sia sul processo zigomatico che sulla superficie laterale della parete del seno è una componente essenziale del protocollo, soprattutto rispetto al supporto fornito dalle guide chirurgiche comunemente fabbricate, che è limitato dalla cresta dell’osso alveolare. È importante sottolineare che all’interno della guida uno spazio rettangolare orientato verso l’alto consente la visualizzazione della fenestrazione del seno e l’accesso laterale ad essa, che, secondo la tecnica Chow, 24verrà spinto all’interno del seno mascellare, proteggendo la membrana di Schneider dal movimento delle frese, e diminuendo i rischi di sinusite e comunicazione oro-antrale. Pertanto, la finestra ossea trattenuta funge da scudo per proteggere la membrana del seno dai danni diretti delle frese. La finestra di fenestrazione del seno segue la direzione dell’impianto zigomatico e si estende dalla cresta infrazigomatica verso la parte posteriore e verso l’alto, raggiungendo il corpo zigomatico, e consente il controllo visivo delle frese durante ogni fase della preparazione del sito implantare sullo zigomo corpo. Nel caso di due impianti zigomatici come nella tecnica quad, 37 la finestratura deve essere molto più ampia per consentire la visualizzazione di entrambi gli impianti.

Per progettare il perimetro esterno della guida e la fenestrazione del seno viene utilizzato un software di modellazione con il quale l’operatore, sotto la direzione del chirurgo, esegue dei tagli simulati per ottenere il corretto posizionamento della fenestrazione del seno e tracciare il perimetro esterno della guida in funzione delle zone di ritenzione e dell’appoggio rialzato sull’anatomia. Questa tecnica è stata derivata dal design precedentemente definito della nuova “guida per il rialzo del seno” dagli autori utilizzando inserti rotanti o piezochirurgici per accedere alla parete laterale del seno. 34 In sintesi, le guide chirurgiche zigomatiche consentono il trasferimento accurato della pianificazione 3D al paziente, guidando le frese durante la preparazione dei siti recettoriali dell’impianto.

Inoltre, l’estensione della guida dirige gli inserti piezoelettrici o gli strumenti rotanti per creare il contorno della parete laterale per completare la fenestrazione del seno. Gli autori raccomandano di realizzare due guide separate, una per ciascun lato dell’arco mascellare, destro e sinistro. Un’unica guida chirurgica che attraversa la linea mediana potrebbe creare un ostacolo nell’uso delle frese, che per la loro lunghezza vengono utilizzate dal lato opposto, spesso da una posizione extraorale.

Simulazioni sul modello

La fase di simulazione è critica ed essenziale perché consente al clinico di eseguire tutte le fasi dell’intervento prima sul modello stereolitografico in scala anatomica, utilizzando le guide chirurgiche fino al posizionamento di analoghi impianti zigomatici (impianti replica o kit di simulazione). Attraverso il processo di simulazione è possibile rivalutare l’accuratezza del trasferimento della pianificazione informatizzata al modello, individuando eventuali problematiche antecedenti l’intervento chirurgico (vedi sotto).

Simulazione: preparazione delle finestre del seno – Con la guida chirurgica posizionata sul modello stereolitografico, il perimetro della fenestrazione del seno è rappresentato come uno spazio quadrangolare all’interno della guida stessa. Per realizzare le osteotomie si utilizzano strumenti ad ultrasuoni direttamente all’interno della guida, oppure la guida può essere utilizzata per disegnare il perimetro della fenestrazione del seno sul modello. A seconda dello spessore della parete laterale, gli strumenti rotanti possono essere utilizzati anche in combinazione con la strumentazione piezochirurgica.

Simulazione: preparazione dell’osteotomia guidata -Per preparare i siti implantari zigomatici, la fresa tonda è la prima fresa utilizzata. Viene utilizzato con il manicotto da 3,5 mm incorporato nella guida chirurgica (Guida II) dopo l’inserimento dell’adattatore. La preparazione dei siti ricettivi implantari prevede che i punti di ingresso siano prima segnati sulla cresta alveolare e, con la direzione della fresa controllata attraverso la fenestrazione del seno, siano segnate le parti postero-superiori del tetto del seno mascellare per consentire sede della punta da 2,9 mm. La guida viene quindi sostituita con una che incorpori il manicotto guida per la fresa elicoidale da 2,9 mm (Guida I), proseguendo con la preparazione guidata con questa fresa fino ad arrivare al punto di uscita sulla faccia esterna dell’osso zigomatico. Successivamente, la guida che incorpora il manicotto guida da 3,5 mm (Guida II) viene utilizzata insieme alla fresa pilota di questo diametro per allargare con precisione l’osteotomia. Per completare la preparazione guidata si utilizza la fresa elicoidale da 3,5 mm. La profondità della preparazione del sito implantare è controllata posizionando specifici drill stop sulle frese (2,9 mm e 3,5 mm) che devono essere utilizzate per l’intervento.

Simulazione: posizionamento degli impianti zigomatici -Per completare la preparazione dei siti implantari zigomatici, le simulazioni possono essere completate posizionando “impianti zigomatici da training” (repliche NobelZygoma) o altre repliche di impianti zigomatici che gli autori stanno studiando (kit di simulazione).

Valutazione dell’accuratezza

Dopo la simulazione, viene quindi valutata l’accuratezza della pianificazione assistita da computer e il suo trasferimento al modello stampato in 3D stereolitografico. Se la valutazione è soddisfacente, il clinico può procedere alla fase chirurgica. Per una valutazione “postchirurgica” più precisa, si possono esaminare gli scostamenti orizzontali e angolari in millimetri e gradi rispetto alla pianificazione computerizzata, come descritto da Testori et al. 38

Come secondo metodo “guidato”, alcuni specialisti chirurgici potrebbero preferire evitare la pianificazione computerizzata ed eseguire il posizionamento dell’impianto a mano libera sul modello anatomico stereolitografico. Il posizionamento a mano libera di impianti replica può ancora ottenere un risultato “guidato” attraverso la scansione ottica del modello anatomico e la registrazione delle posizioni dell’impianto. Una volta scansionate, le informazioni digitalizzate vengono introdotte nel software di pianificazione 3D e unite ai dati DICOM. La posizione di ciascun impianto può poi essere tradotta nel piano digitale per la realizzazione delle dime chirurgiche, utilizzabile al momento dell’intervento chirurgico. Quando è possibile fornire una scansione TC/CBCT postoperatoria, è quindi possibile effettuare un confronto diretto delle posizioni implantari proposte nel progetto computerizzato per valutare l’accuratezza del piano come trasferito dal modello mascellare anatomico stereolitografico rispetto al posizionamento effettivo del paziente .

Chirurgia Guidata Con Impianti Zigomatici

La procedura chirurgica inizia con il sollevamento di un ampio lembo mucogengivale per ottenere un’esposizione estesa dell’osso mascellare sottostante; questo mette in evidenza l’osso crestale alveolare, la parete anterolaterale del seno mascellare, il forame suborbitale, la struttura orbitaria, il processo zigomatico e il contrafforte zigomatico. Una volta sollevato un lembo sufficiente, il posizionamento della guida chirurgica deve essere accurato, stabile e aderente alla superficie portante dell’osso. Deve essere evitata qualsiasi interferenza con il lembo gengivale e la guida non deve essere inclinata in nessuna direzione. Il design della guida incorpora alcune piccole “finestre” o “ritagli” per aiutare il medico a visualizzare che la guida è in perfetto contatto con l’osso. Anche, l’area quadrangolare che definisce il perimetro della finestra del seno consente un preciso controllo della posizione chirurgica guidata a livello del corpo zigomatico. È importante notare che la guida può avere una sola posizione di stabilità e il suo corretto e delicato posizionamento richiede un’attenta attenzione. Idealmente, è necessario un certo livello di esperienza pratica nella chirurgia guidata.

Dopo che la guida è stata stabilizzata, è possibile affrontare la parete laterale del seno. Procedendo con inserti piezoelettrici, vengono eseguite quattro osteotomie all’interno della guida lungo il perimetro della fenestrazione del seno. Mediante l’utilizzo di strumenti per il rialzo del seno, la membrana di Schneider può essere poi accuratamente staccata e la finestra ossea infranta o spinta all’interno della cavità del seno, lasciando spazio sufficiente per il passaggio delle frese e successivamente degli impianti zigomatici. La preparazione guidata dei siti del recettore dell’impianto all’interno del corpo zigomatico può quindi essere eseguita in vivo seguendo i passaggi precedentemente descritti per la chirurgia del modello di simulazione, e gli impianti zigomatici posizionati come pianificato. Dopo l’inserimento degli impianti zigomatici, lo spazio sopra la finestratura del seno può essere innestato con osso, biomateriali o emoderivati ​​autologhi, come fibrina ricca di piastrine, e coperto con una membrana. Il lembo di tessuto molle deve avere un rilascio sufficiente per consentire una chiusura primaria senza tensione con suture a materassaio orizzontali accuratamente applicate per completare l’operazione.

Risultati

Per valutare se l’effettivo posizionamento chirurgico degli impianti zigomatici corrispondesse alla pianificazione e alla simulazione computerizzate, le posizioni preoperatorie devono essere confrontate con le posizioni postoperatorie degli impianti. L’unione dei dati della scansione TC preoperatoria con la TC postoperatoria dopo il posizionamento dell’impianto rende possibile misurare il grado di accuratezza della sovrapposizione utilizzando un software sofisticato

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