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Impianti zigomatici per la gestione dell’atrofia alveolare grave nella mascella parziale o completamente edentula

Riassunto:

Il trattamento di mascelle parzialmente o completamente edentule riassorbitanti può includere l’utilizzo del processo zigomatico per la fissazione immediata dell’impianto e la stabilizzazione con funzione immediata. Questo approccio può alleviare la necessità di un innesto significativo per consentire il posizionamento dell’impianto nella mascella posteriore e consentire il posizionamento degli impianti in un osso più denso e più stabile. Gli impianti zigomatici, utilizzati clinicamente negli ultimi 20 anni nel trattamento della mascella gravemente riassorbita, consentono il posizionamento dell’impianto per supportare le protesi fisse. Il loro utilizzo può potenzialmente ridurre i tempi di trattamento e ridurre i costi, poiché viene eliminata la necessità di attendere la maturazione dell’innesto osseo. Vengono utilizzati approcci chirurgici guidati per massimizzare il posizionamento della piattaforma protesica di questi impianti.

Il riassorbimento osseo e l’allargamento del seno mascellare possono complicare il trattamento delle aree edentule del mascellare posteriore. Il trattamento di tali casi con impianti dentali tradizionali può essere impegnativo e il tempo, la morbilità e i costi del trattamento possono aumentare significativamente per il paziente. Le opzioni di pianificazione del trattamento per la gestione di questi tipi di mascellari gravemente riassorbiti, parzialmente o completamente edentuli, sono state ampliate per includere l’uso del processo zigomatico per la fissazione immediata dell’impianto e la stabilizzazione con funzione immediata. Questo approccio evita la necessità di un innesto osseo significativo per consentire il posizionamento dell’impianto nella mascella posteriore e consente di posizionare gli impianti in un osso più denso e più stabile.

Gli impianti zigomatici sono stati utilizzati negli ultimi due decenni per il trattamento di pazienti con mascellari gravemente riassorbiti. Consentono il posizionamento dell’impianto per supportare le protesi fisse. Brånemark ha introdotto i primi impianti zigomatici nel 1988 e sono diventati disponibili per la professione 10 anni dopo, dopo che la loro fattibilità è stata dimostrata nell’uso clinico. Inizialmente, il protocollo prevedeva il posizionamento di due impianti zigomatici con ulteriori impianti a forma di radice posizionati nella mascella anteriore, che sono stati splintati insieme per supportare una protesi fissa avvitata. Spesso, ciò può aver comportato il posizionamento degli impianti zigomatici palatali rispetto alla cresta alveolare, portando a complicazioni legate alla parola, all’igiene e al comfort. Il posizionamento dell’impianto è stato eseguito essenzialmente a mano libera durante l’intervento chirurgico, il che ha portato a molte delle complicazioni comuni con questo tipo di impianto. I protocolli aggiornati e le modifiche agli stessi impianti zigomatici e alle loro parti hanno ampiamente risolto questo tipo di complicanze.

Vengono utilizzati approcci chirurgici guidati per massimizzare il posizionamento della piattaforma protesica di questi impianti. Il team dell’impianto (che comprende chirurgo, odontoiatra protesico e tecnico di laboratorio) utilizza una scansione di tomografia computerizzata (TC) tridimensionale (3D), ovvero TC cone-beam (CBCT), per determinare la massa ossea disponibile presente nel tessuto gravemente riassorbito mascella, che aiuterà a determinare se la riabilitazione può essere ottenuta con successo attraverso procedure multiple di innesto, può essere eseguita una convenzionale All-on-4 ^® (Nobel Biocare, nobelbiocare.com) o una procedura simile, oppure saranno necessari impianti zigomatici per ripristinare il paziente arco. Ognuna di queste procedure ha vantaggi e svantaggi ad essa associati, come discusso di seguito.

Procedure di innesto

L’allargamento del seno mascellare correlato alla perdita dei denti e alla malattia parodontale richiede frequentemente l’aumento del seno mascellare, cioè l’elevazione del seno mascellare e il posizionamento di un innesto osseo, per consentire il posizionamento dell’impianto nei siti molari. Negli ultimi 20 anni sono state descritte e ben documentate nella letteratura dentale molteplici procedure di innesto osseo utilizzate nella ricostruzione di mascelle parzialmente o completamente edentule. Comprendere i requisiti protesici necessari per fornire la dentatura a questi pazienti, nonché le limitazioni coinvolte, è fondamentale per il successo complessivo delle procedure di innesto eseguite. Rialzo del seno e innesto, aumento della cresta orizzontale/verticale, innesto onlay, osteotomia LeFort/innesto a sandwich sono solo alcune delle opzioni disponibili per la ricostruzione della mascella gravemente riassorbita.

Sebbene tutte queste opzioni abbiano dimostrato di avere una varietà di tassi di successo a lungo termine , di solito richiedono più interventi chirurgici e il paziente non è in grado di indossare una protesi almeno per la fase di guarigione iniziale. Inoltre, queste tecniche allungano il tempo di trattamento prima di poter iniziare la protesi definitiva; i casi di procedure di innesto complesse o multiple possono durare fino a un anno o più. Spesso, in questi casi che comportano un grave riassorbimento, gli impianti non possono essere inseriti al momento dell’innesto iniziale, aumentando potenzialmente ulteriormente il tempo di trattamento.

Posizionamento angolato dell’impianto dentale/Funzione immediata

La mascella gravemente riassorbita e il seno allargato associato possono anche essere gestiti attraverso l’uso del posizionamento angolato dell’impianto dentale per evitare di interferire con l’aspetto mediale del seno mascellare, la placca nasale piriforme laterale e il pavimento nasale Il concetto di trattamento All-on-4 originariamente descritto da Maló consente un’opzione di funzionalità immediata senza innesto per i pazienti che sono parzialmente o completamente edentuli o in “dentature terminali”; una protesi immediata, fissa, senza palato mascellare può essere realizzata in un’unica procedura.

Tuttavia, se l’osso residuo disponibile non consente il posizionamento degli impianti con un torque di inserimento sufficiente, diffusione antero-posteriore (AP) (ovvero distanza AP tra gli impianti) o presenza di osso nella parete nasale anteriore in corrispondenza della parete nasale laterale, la procedura non è possibile per la fissazione e il carico immediati dell’impianto e il successo a lungo termine potrebbe essere compromesso.  In queste situazioni può essere adottato un approccio ritardato, consentendo agli impianti di integrarsi prima del carico. Jensen et al hanno descritto l’uso della cresta vomere/nasale in tali casi atrofici come un’altra opzione per impegnare l’osso corticale denso e ottenere la stabilizzazione immediata dell’impianto.  Tuttavia, questo non riguarda la gestione degli impianti posteriori necessari.

Impianti zigomatici

Nei casi in cui l’osso mascellare residuo è insufficiente, specialmente nella regione paranasale o sul bordo piriforme laterale e quando la pneumatizzazione del seno è anteriore alla regione canina e sono controindicate le procedure di innesto multiple, l‘uso di impianti zigomatici può essere un’opzione. Ciò può consentire la stabilizzazione immediata degli impianti dentali e la funzione immediata di una protesi fissa stabile. Brånemark ha inizialmente descritto l’utilizzo del processo zigomatico per consentire il posizionamento di impianti più lunghi (da 30 mm a 55 mm di lunghezza) e ottenere un torque di inserimento più elevato. Diversi autori hanno pubblicato sull’uso di impianti zigomatici per la stabilizzazione e il carico immediati di una protesi fissa ad arcata completa nel mascellare gravemente riassorbito.

Per impegnare l’osso zigomatico, gli impianti zigomatici richiedono lunghezze sostanzialmente maggiori rispetto agli impianti tradizionali e sono disponibili in lunghezze che vanno da 30 mm a 60 mm. Le larghezze sono generalmente comprese tra 3,5 mm e 4,5 mm di diametro. Poiché l’impianto sarà posizionato con un angolo che sfiora o ha una traiettoria attraverso il seno mascellare in modo che possa impegnare lo zigomo con la sua estremità apicale, l’impianto ha una correzione angolata sulla sua piattaforma. Ciò consente all’asse protesico di avvicinarsi più efficacemente a un’inclinazione verticale, ma vengono aggiunti multi-abutment per consentire ulteriormente di portare la piattaforma nella posizione appropriata.

Anatomicamente, i pazienti variano per quanto riguarda la posizione della parete laterale del seno e dello zigomo rispetto alla cresta crestale. In ogni classificazione l’impianto è fissato alla cresta inferiormente e allo zigomo superiormente, ma attraverserà parte del seno mascellare. Una parte del corpo dell’impianto in cui attraversa il seno non sarà racchiusa nell’osso e in alcune situazioni cliniche parte dell’impianto non sarà nell’osso poiché giace all’esterno della parete laterale del seno. Variazioni anatomiche a parte, questi impianti sono molto lunghi (da 30 mm a 60 mm) in modo da poter ottenere stabilità nella porzione apicale, nell’osso denso dello zigomo.

Variazioni dell’incorporazione di impianti zigomatici nella mascella gravemente riassorbita possono far parte di un tipo convenzionale di procedura di trattamento All-on-4 quando esiste una quantità sufficiente di osso nella regione paranasale per il posizionamento di dispositivi di impianto anteriori. Quando la regione paranasale non consente il posizionamento dell’impianto, questo approccio può essere esteso alla procedura del quad-zigoma in cui due impianti zigomatici sono inseriti bilateralmente in ciascun quadrante superiore.

Gli impianti zigomatici non si limitano all’uso in casi completamente edentuli. Esistono opzioni per i pazienti parzialmente edentuli che mostrano una perdita multipla di denti posteriori con volume di perdita ossea sia orizzontale che verticale nella cresta della cresta. Gli impianti possono essere utilizzati nella mascella parzialmente edentula quando è presente un volume di osso insufficiente in alternativa all’innesto osseo del seno o della cresta per consentire il posizionamento dell’impianto nella parte posteriore. L’incorporazione dell’innesto del seno allungherà il tempo di trattamento, poiché l’innesto dovrà maturare prima del caricamento dell’impianto se l’impianto può essere posizionato al momento dell’aumento del seno. Se l’impianto non può essere posizionato quando viene eseguito il rialzo del seno, il tempo di trattamento viene ulteriormente aumentato e il ripristino potrebbe non essere possibile fino a 1 anno dopo l’intervento iniziale.

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