Punti chiave – implantologia zigomatica

implantologia zigomatica

introduzione

Negli ultimi decenni, gli impianti dentali endossei sono diventati una soluzione sempre più diffusa al problema della sostituzione dei denti persi o mancanti. A causa dei progressi quasi costanti nella ricerca relativa agli impianti dentali, i progressi in termini di efficacia, efficienza e costi hanno reso gli impianti dentali un’opzione praticabile per un’ampia percentuale della popolazione. Tuttavia, esistono ancora dei limiti. Sono ancora necessarie un’altezza e una larghezza ossea sufficienti per il posizionamento e il mantenimento di successo di impianti dentali funzionali. In alcuni pazienti, questo può presentare uno scenario difficile per il chirurgo orale e il dentista restauratore, sia nel posizionamento che nel restauro degli impianti dentali.

È stato dimostrato che l’osteointegrazione degli impianti anche in una mascella sana e robusta ha tassi di successo inferiori rispetto alla mandibola. Ciò è particolarmente vero per gli impianti posizionati nella mascella posteriore. Nei pazienti con mascella gravemente atrofica, il posizionamento di impianti dentali di successo è particolarmente difficile. Sono state proposte diverse soluzioni per ripristinare la dentatura mascellare in un paziente con mascella atrofica. Sono state utilizzate opzioni come l’innesto osseo onlay con osso della cresta iliaca autogena, le procedure di rialzo del seno mascellare, le procedure di divisione della cresta e persino la downfrattura chirurgica LeFort I con innesto osseo interposizionale. Tuttavia, l’impianto zigomatico può presentare un approccio molto più semplice per ripristinare la mascella atrofica.

implantologia zigomatica

Panoramica della qualità dell’osso mascellare

Come accennato in precedenza, la qualità e la quantità dell’osso mascellare sono spesso inferiori a quelle della mandibola. Ciò è dovuto principalmente al tipo di osso presente nella mascella posteriore. Lekholm e Zarb (1985) hanno descritto 4 principali tipi di osso nella mascella e nella mandibola:

• 1. Tipo 1: osso composto principalmente (se non tutto) da osso corticale omogeneo
• 2. Tipo 2: osso che contiene un nucleo di osso spongioso densamente imballato, circondato da almeno 2 mm di osso corticale
• 3. Tipo 3: osso che contiene un nucleo di osso spongioso densamente compresso, ma circondato solo da un sottile strato di osso corticale.
• 4. Tipo 4: osso composto per lo più da osso spongioso non denso, circondato solo da un sottile strato di osso corticale

Maggiore è la densità ossea complessiva, maggiore è il tasso di successo dell’osteointegrazione. Ciò è probabilmente dovuto a livelli più elevati di contatto e stabilizzazione osso-impianto, che si verificano facilmente nell’osso corticale denso rispetto all’osso spugnoso organizzato in modo più lasco. In generale, è stato dimostrato che le mascelle sane hanno osso di tipo 3 nella parte anteriore e di tipo 4 nella parte posteriore. Nelle mascelle riassorbite, la densità ossea è spesso ulteriormente ridotta. Questa diminuzione della qualità e della quantità dell’osso mascellare è esacerbata solo quanto più a lungo un paziente rimane edentulo. È stato documentato che la mascella riassorbe, in media, 2 mm entro il primo anno dopo l’estrazione del dente, e poi ad una velocità di 0,5 mm/anno, rispetto a 0,2 mm/anno nella mandibola.

Opzioni di trattamento per la mascella atrofica

Per risolvere il problema della scarsa qualità e quantità di osso mascellare per l’inserimento degli impianti, sono stati proposti vari trattamenti. Per molti anni, il gold standard del trattamento è stato considerato le procedure di innesto osseo. Ciò includeva tecniche come innesti onlay crestali, rialzi del seno mascellare e, come menzionato in precedenza, osteotomia Lefort I con innesto osseo interposizionale. È oltre lo scopo di questo articolo entrare in queste tecniche in dettaglio, oltre a menzionare che le procedure di innesto osseo non sono sempre un’opzione praticabile o desiderabile per molti pazienti. Per i pazienti che sono stati sottoposti a resezione mascellare e/o radioterapia per il trattamento del cancro, l’innesto osseo potrebbe non essere un’opzione praticabile, a causa della vascolarizzazione compromessa. Lo stesso si può dire per i pazienti con determinati disturbi metabolici, deformità congenite, o quelli in uno stato immunocompromesso. Anche in un paziente edentulo sano, fattori come la morbilità del sito donatore dell’innesto, l’aumento del tempo di guarigione, il tempo chirurgico più lungo e l’aumento della possibilità di infezione possono essere tutti fattori che dissuaderebbero un individuo dal voler sottoporsi a procedure di innesto estese. È stato anche riportato che c’è un tasso di sopravvivenza dell’impianto inferiore per le aree nella mascella che sono state innestate, rispetto all’osso nativo. Per questo motivo, un’opzione senza innesto per ripristinare la mascella resecata o atrofica potrebbe essere di grande valore per chirurghi e pazienti. e una maggiore possibilità di infezione possono essere tutti fattori che dissuaderebbero un individuo dal voler sottoporsi a estese procedure di innesto. È stato anche riportato che c’è un tasso di sopravvivenza dell’impianto inferiore per le aree nella mascella che sono state innestate, rispetto all’osso nativo. Per questo motivo, un’opzione senza innesto per ripristinare la mascella resecata o atrofica potrebbe essere di grande valore per chirurghi e pazienti. e una maggiore possibilità di infezione possono essere tutti fattori che dissuaderebbero un individuo dal voler sottoporsi a estese procedure di innesto. È stato anche riportato che c’è un tasso di sopravvivenza dell’impianto inferiore per le aree nella mascella che sono state innestate, rispetto all’osso nativo. Per questo motivo, un’opzione senza innesto per ripristinare la mascella resecata o atrofica potrebbe essere di grande valore per chirurghi e pazienti.

Impianti zigomatici

Già nel 1988, il sistema Branemark descriveva una tecnica chirurgica standard per il posizionamento intrasinusale di impianti zigomatici. Molti hanno documentato il posizionamento di questi impianti per l’uso come supporto per un otturatore o altre protesi maxillo-facciali più grandi per pazienti sottoposti a maxilloctomie. Da allora, Branemark e altri hanno descritto varie tecniche chirurgiche e approcci per il posizionamento di impianti zigomatici che potrebbero essere utilizzati per ripristinare la dentatura di un paziente. A tal fine, sono stati utilizzati 2 principali modelli di trattamento.

Innanzitutto, per i pazienti con osso mascellare anteriore sufficiente per il posizionamento tradizionale dell’impianto, è necessario posizionare 1 impianto zigomatico su ciascun lato della mascella posteriore. Nella mascella anteriore devono essere inseriti due o più impianti endossei tradizionali. Per i pazienti senza osso mascellare anteriore sufficiente, posizionare 2 o più impianti zigomatici su ciascun lato della mascella posteriore.

Entrambi questi design hanno dimostrato di avere alti tassi di successo quando utilizzati per supportare una protesi dentale fissa o un’overdenture. Il successo degli impianti zigomatici come supporti per restauri di arcata completa è stato documentato da alcuni al 100%. Altri studi hanno mostrato alcuni fallimenti, ma la maggior parte degli autori concorda sul fatto che gli impianti zigomatici hanno successo ben oltre il 95% delle volte.

Va notato che il successo degli impianti zigomatici probabilmente non è dovuto alla qualità ossea dello zigomo stesso. Al contrario, lo zigomo è costituito principalmente da osso spongioso lasso che non è favorevole al successo dell’impianto. Si pensa, invece, che la stabilità degli impianti zigomatici derivi dal fatto che l’impianto attraversa solitamente da 3 a 4 strati corticali di osso, rispetto al singolo strato corticale che attraverserebbe la maggior parte degli impianti tradizionali. Questo sarà spiegato.

Indicazioni e controindicazioni

Le ovvie indicazioni per gli impianti zigomatici, come accennato in precedenza, includono quei pazienti con mascella posteriore gravemente riassorbita che richiedono una protesi supportata da impianti. Questi pazienti possono includere quelli con malattie sistemiche che causano il riassorbimento della mascella, pazienti che sono stati sottoposti a resezione mascellare o radioterapia, pazienti immunocompromessi o quelli con deformità congenite come palatoschisi grave. Indicazioni più di routine potrebbero includere pazienti per i quali l’innesto osseo non sarebbe desiderabile a causa della possibile morbilità del sito donatore, aumento del dolore, tempi chirurgici più lunghi o persino avversione culturale/religiosa per il materiale osseo estraneo.

Le controindicazioni e le relative controindicazioni per gli impianti zigomatici sarebbero simili a quelle per il normale posizionamento di impianti dentali, come la dipendenza dal fumo di tabacco, la radioterapia della testa e del collo e la terapia con bifosfonati. Inoltre, alcuni hanno affermato che, poiché gli impianti zigomatici passano spesso attraverso il seno mascellare, il loro posizionamento può aumentare il rischio di sinusite mascellare cronica se un paziente contrae un’infezione del tratto respiratorio superiore che chiude il seno ostio. Per i pazienti soggetti a queste infezioni, gli impianti zigomatici possono essere controindicati.

Pur non essendo una controindicazione, vale la pena segnalare un possibile inconveniente degli impianti zigomatici. A causa della loro angolazione, la testa degli impianti zigomatici spesso emergerà più pallatalmente rispetto agli impianti dentali tradizionali. Ciò può rendere la protesi dentale eccessivamente ingombrante in quest’area, il che può causare disagio al paziente selezionato. L’estrema angolazione dell’impianto zigomatico richiede l’uso di monconi angolati, disponibili nelle angolazioni standard di 25°, 35°, 45° e 55°.